Te verzekeren personen (uitleg) geb. datum nationaliteit
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
 
2.
3.
4.
5.
6.
Ingangsdatum:
Gewenste dekking basisdekking
inclusief ongevallen
inclusief ongevallen en geneeskundige kosten
Annuleringskosten Ja Nee
Wintersport Ja Nee
Automobilistenhulp Ja
Nee
Geld en cheques Ja Nee
Reisduur verlengen tot 90 dagen Ja Nee

Premietabel Alleenstaande Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen
(kinderen jonger dan 5 jaar zijn gratis verzekerd)
Alleen basisdekking 38,50 65,75 90,75
Aangevuld met ongevallendekking 45,25 79,25 108,75
Aangevuld met geneeskundige kosten 56,50 95,25 131,50
Annuleringskosten 34,00 56,50 68,00
Automobilistenhulp (excl. aanhanger) 15,00 15,00 15,00
Automobilistenhulp (incl. aanhanger) 22,00 22,00 22,00
Geld en cheques 34,00 34,00 34,00
Eigen risico bageschades en geld/cheques 45,00
Uitbreiding van 60 to 90 dagen dekking per reis 15%
Kortingen: niet meeverzekeren van wintersport 10%
Totaal:
Overige
Overige vragen:
Bij welke verzekeraar bent u tegen ziektekosten verzekerd:
Polisnummer:
Heb u, of een van de te verzekeren personen reeds eerder een doorlopende reisverzekering gesloten Ja
Nee